Lariam® ist vom Hersteller (Roche) insbesondere für Piloten mit besonderem Vorsichtsvermerk versehen, es werden aber auch Tiefseetaucher genannt.
Das Nebenwirkungsprofil von Lariam® bei Einnahme als Chemoprophylaktikum beinhaltet insbesondere neuropsychiatrische Auswirkungen. Deswegen ist es bei der Anwendung im Straßenverkehr, beim Führen von Maschinen und Arbeiten ohne sicheren Halt mit einem Vorsichtsvermerk versehen (psychomotorische Nebenwirkungen). Es scheint sich jedoch im Vergleich zu anderen Antimalaria Chemotherapeutika wie z. B. Chloroquin + Proguanil im Nebenwirkungspektrum kaum zu unterscheiden.
In der Bundeswehr ist die Verwendung von Lariam® für Taucher und fliegendes Personal untersagt.
Grundsätzliche Überlegungen
Am Anfang der Überlegungen muss eine Gefährdungsanalyse durch einen reise- bzw. tropenmedizinisch qualifizierten Arzt erfolgen. Die Tendenz geht heute dahin, die Chemoprophylaxe auf Hoch-Risikogebiete zu konzentrieren und sich häufiger als bislang üblich auf die Stand-by Prophylaxe abzustützen.
Details zu den neuen Empfehlungen der Deutschen Tropenmedizinischen Gesellschaft zur Malariaprophylaxe unter www.dtg.mwn.de
Chemoprophylaxe mit Lariam®
Die Einnahme von Lariam® wird empfohlen von 3 bis 2 Wochen vor der Einreise in die entsprechenden Endemiegebiete bis 4 Wochen nach Ausreise. Zur Chemoprophylaxe wird pro Woche eine Tablette (250 mg) eingenommen, bei Kindern gewichtsadaptiert.
Stand-by Prophylaxe mit Lariam®
Eine Stand-by Prophylaxe bedeutet, dass der Reisende Tabletten für einen kompletten Therapiezyklus vorsorglich mitnimmt und dann im Zweifelsfall (Fieber etc.) einnimmt. Bei der dann ja therapeutischen Dosierung - wohl gemerkt NICHT bei der Prophylaxe - treten gerade die neuropsychiatrischen Nebenwirkungen gehäuft auf. Nach Einnahme sollte zur Sicherung des Therapie-Erfolgs erstens sofort ein Arzt aufgesucht werden und zweitens weiteres Tauchen für wenigstens 3 Wochen, sicherheitshalber eher länger (s.u.) eingestellt werden.
Verträglichkeit von Lariam®
Es gilt wohl die Regel: Einmal Lariam® vertragen, immer vertragen. Lariam® ist seit 15 Jahren auf dem Markt. Die Erfahrungen mit dem Präparat als Chemoprophylaktikum basieren auf über 22 Millionen Verordnungen. Das ist im Vergleich mit den bislang noch wenigen Tausend Verordnungen von z. B. Malorone® (s.u.) ein extrem großer Erfahrungsschatz. Es gibt für Lariam® aber auch vereinzelt Berichte über auch bei wiederholter Einnahme erstmalig auftretende Nebenwirkungen.
Kontraindikationen für Lariam®
Wichtigste Kontraindikationen für Lariam® sind die vorherige Einnahme von Halofantrin (Halfan®), bekannte neuropsychiatrische Erkrankungen und ein Körpergewicht < 5kg.
Alternativen zu Lariam®
Alternativen könnten in Hoch-Risikogebieten die Einnahme von Doxycyclin oder Malarone® sein.
Doxycyclin
Doxycyclin ist in Deutschland zur Chemoprophylaxe der Malaria nicht zugelassen, was eine intensive Aufklärung über das Präparat durch den verordnenden Arzt nach sich ziehen muss. Doxycyclin (1x täglich 1 Tablette à 100 mg, 1 Tag vor bis 4 Wochen nach Ausreise) wird zwar von der WHO für diese Indikation empfohlen, hat aber in seltenen Fällen eine Photosensibilisierung provoziert. Auf die Notwendigkeit zum Gebrauch eines Sonnenschutzmittels mit einem hohen Schutzfaktor sind die Reisenden hinzuweisen. Ein Vorteil ist, dass die Reisenden unter dieser Prophylaxe gleichzeitig gegen Rickettsiosen, Leptospirose und Pest geschützt sind.
Malarone®
Malarone® (Atovaquone / Proguanil) ist seit kurzem in Deutschland zur Chemoprophylaxe der Malaria zugelassen. Das Nebenwirkungsprofil des Präparates unter prophylaktischer Dosierung (1 Tablette/täglich = 250 mg Atovaquone + 100 mg Proguanil, 2 Tage vor bis 7 Tage nach Ausreise) ist gemäß den bislang vorliegenden Studien hervorragend. Die Studien zur Therapie der Malaria mit Malarone® unter einer 4fach höheren Dosierung täglich deuten in die gleiche Richtung. Dennoch kann eine abschließende Bewertung des Nebenwirkungsrisikos erst nach einer Phase breiter Beobachtung erfolgen.
Ein Vorteil von Malarone® ist das Einnahmeprozedere, das auch eine kurzfristige Exposition zulässt ("Last Minute-" bzw. sogar "Last Second- Reisen"). Es reicht, die Einnahme am Tag vor der Einreise zu beginnen. Aufgrund der kausalen Wirksamkeit auch auf die Gewebeformen der Malariaparasiten braucht es lediglich bis 7 Tage nach Ende der Exposition genommen werden, was die Compliance im Vergleich zu den derzeitigen Regimen zur Malariaprophylaxe erhöhen wird.
Aus derzeitiger Sicht lässt das bislang bekannte Nebenwirkungsprofil von Malarone® eine Verordnung für Taucher möglich erscheinen. Malarone® ist allerdings sehr teuer (ca. 120,- DM für 12 Tabletten), das verdreifacht die Kosten der Chemoprophylaxe im Vergleich zu Lariam®.
Tauchverbot nach therapeutischer Dosierung von Lariam®
Die Frage wie lange nach therapeutischer Dosierung von Lariam® nicht mehr getaucht werden darf, ist unklar. Faktoren, die hierbei eine Rolle spielen können, sind:
Einlagerung in lipophile Kompartimente des Körpers und damit verzögerte Ausschwemmung bei Personen mit vermehrtem Körperfett.
Verstoffwechselung von Lariam® durch die Leber, was zu unterschiedlichen Eliminationszeiten bei unterschiedlicher Leberfunktion führen kann.
Individuelle Prädisposition. Selbst bei nicht mehr nachweisbaren Lariam®-Spiegeln im Körper sind noch neuropsychiatrische Nebenwirkungen neu aufgetreten. Diese Frage ist für kurze Urlaubsreisen nicht mehr relevant, weil hier die Empfehlung gegeben werden sollte, nicht mehr zu tauchen. Bei Langzeitaufenthalten scheint die Aussage ’wenigstens 3 Wochen’ zu pausieren, nicht sicher genug zu sein, so dass man hier besser einen Sicherheitszeitraum von bis zu 2 Monaten wählen sollte.
Empfehlungen der GTÜM zur Malariaprophylaxe und -therapie mit Lariam® bei Tauchern
Wenn Chemoprophylaxe mit Lariam® erfolgen muss bzw. soll: Beginn der prophylaktischen Dosierung VIER! Wochen vor der Tauchreise. Wenn keine Nebenwirkungen "im Trockenen" auftreten, sind auch keine im oder unter Wasser wahrscheinlich.
Dennoch ist die Aufklärung des Tauchers erforderlich, dass es keine 100% Sicherheit gibt und gegenseitig auf das Auftreten von Nebenwirkungen zu achten ist.
Kein Tauchen bei Prophylaxe mit Lariam® und den geringsten Nebenwirkungen, egal welche. Bei Auftreten geringster Auffälligkeiten: konsequent Tauchverbot.
Für die Chemoprophylaxe mögliche Alternativen prüfen und ggf. nutzen: Doxycyclin oder Malarone®.
Grundsätzlich Tauchverbot bei therapeutischer Dosierung von Lariam®.
Sicherheitsabstand von bis zu 2 Monaten nach therapeutischer Dosierung von Lariam® bis zur Wiederaufnahme des Tauchens einhalten
Danksagung
Die GTÜM dankt dem Fachgebiet I 3 "Tropenmedizin und Infektionsepidemiologie" des Schiffahrtmedizinischen Instituts der Marine für die wertvollen fachlichen Inputs, namentlich Herrn OStArzt Dr. Karsten Wegner.
